Необходимо отметить, что коррекция деформаций путем выполнения остеотомий – это длительный, сложный и болезненный процесс. Каждый вид остеотомии и метод остеосинтеза имеет свои достаточно серьезные осложнения. Поэтому алгоритм определения объема коррекции необходимо выстраивать исходя из необходимости минимизации возможного количества операций или этапов коррекции. Деформации имеют различную величину, вид и локализацию. При наличии многоплоскостных многоуровневых деформаций возможны два различных подхода к решению проблемы:

1) выполнение остеотомий на всех уровнях, где имеется деформация с целью полного восстановления всех РЛУ в нормальное положение;

2) выполнение минимально необходимого количества остеотомий для восстановления основных РЛУ нижней конечности путем либо гиперкоррекции, либо, наоборот, неполной коррекции на уровне отдельных сегментов.

Четких обоснований для выбора того или иного варианта в литературе нет. Возможны оба варианта, решение во всех случаях необходимо обсуждать с пациентом.  

«…Обе ноги человека, которыми он пользуется при ходьбе и стоянии, производят работу единовременно, почему они представляют собой функциональную единицу» (Шанц А., 1933) [25]. Эти слова известного ортопеда А. Шанца исчерпывающе и очень лаконично определяют необходимость оценки формы обеих нижних конечностей. При наличии деформации (в том числе вальгусной) алгоритм принятия решения строится по принципу от общего к частному и состоит из нескольких пунктов:

1. Принятие решения об определении уровня коррекции при сравнительной оценке обеих конечностей – оперировать одну конечность или обе. В зависимости от того, деформирована одна конечность или обе, возможны два разных подхода:

1) при одностороннем поражении (у пациентов с приобретенной вальгусной деформацией) контралатеральная конечность выступает в качестве эталона, и соответственно деформированной конечности придают такую же форму;

2) при двустороннем поражении оперируют обе конечности и при этом ориентируются на нормальное положение РЛУ.

Независимо от того, планируется операция на обеих конечностях или на одной, следующим пунктом решается вопрос об уровне коррекции в пределах одной конечности.

2. Принятие решения о выполнении коррекции на уровне бедра, голени или обоих сегментов. В тех случаях, когда вальгусная деформация обусловлена осевыми отклонениями на уровне одного из сегментов, необходимо выполнять остеотомию именно на нём – на бедре или голени.

В тех случаях, когда имеется деформация на уровне обеих сегментов, возможны два варианта:

1) остеотомия на уровне обеих сегментов;

2) остеотомия на уровне того сегмента, который более деформирован.

Для второго варианта нет каких-либо однозначных рекомендаций. Фактически это является проблемой определения допустимых смещений и деформаций. Единственный количественный критерий, который был определен в литературе – угол наклона щели коленного сустава не должен превышать 15°. Нам представилось целесообразным разработать и применять правило 70/30%.

Учитывая, что вальгусная деформация является одним из видов других отклонений оси в других плоскостях, разработали методику балльной оценки величины деформации, которая предполагает оценку 4 видов смещения: угловое в прямой проекции, угловое в боковой проекции, ротационное, разницу в длине.

Методика балльной оценки величины деформации

Каждый из видов деформации каждого сегмента выражаем в баллах, как это представлено в Таблице 10.

 

Таблица 10 – Балльная система оценки величины деформации сегмента

Вид и величина деформации	Кол-во баллов
1° углового отклонения в прямой проекции от среднего нормального положения	1
1° углового отклонения в боковой проекции от среднего нормального положения	1
2° ротационного отклонения от среднего нормального положения	1
5 мм укорочения	1

 

По данным рентгенологического обследования рассчитываем величину деформации каждого из сегментов, переводим в баллы. Общее количество баллов суммируем, принимаем за 100%. После этого определяем, какой процент от общей величины деформации составляет величина деформации каждого из сегментов.

Исходя из этого, если соотношение величин деформации сегментов >30/<70%, то с пациентом обсуждается вариант коррекции на уровне обоих сегментов. Если соотношение величин деформации сегментов <30/>70%, то с пациентом обсуждается вариант коррекции на уровне того сегмента, где деформация больше.

На этапе определения уровня остеотомии в пределах выбранных сегментов следует рассматривать вопрос о том, выполнять коррекцию на одном уровне или на двух.

Показанием к выполнению на двух уровнях является выраженная деформация на нескольких уровнях (или дугообразная), либо неудовлетворительное состояние мягких тканей на уровне предполагаемой остеотомии.

Ниже на Рисунке 18 в общем виде представлен алгоритм определения уровня остеотомии, который предусматривает 3 этапа в принятии решения:

1) определение уровня коррекции в пределах обеих конечностей;

2) определение уровня коррекции в пределах одной конечности;

3) определение уровня коррекции в пределах сегмента.

Применение этого алгоритма будет продемонстрировано на конкретных клинических примерах.

Особенности остеотомии, коррекции и фиксации

В главе 1 был представлен краткий перечень различных видов остеотомии. Комментируя эти данные, необходимо отметить, что в подавляющем большинстве случаев вид и уровень остеотомии адаптируется под конкретный вид фиксатора. Особенностью коррекции вальгусной деформации нижних конечностей у взрослых является особое отношение к седалищному нерву, который на голени

переходит в малоберцовый нерв. Он располагается по наружной поверхности и является очень чувствительным к различным механическим факторам.

При одномоментной коррекции на значительную величину возможно его перерастяжение, повреждение и, соответственно, выпадение функции тех мышц, которые он иннервирует. Поэтому на бедре наибольшей популярностью пользуется т.н. укорачивающая остеотомия с фиксацией накостными пластинами. Это т.н. закрытая остеотомия, по виду коррекции – одномоментная (острая). Необходимо отметить, что т.н. закрытая остеотомия является укорачивающей. При этом благодаря укорочению сегмента не происходит натяжения тканей, и нерва в том числе. У взрослых пациентов пораженная конечность бывает укорочена по отношению к противоположной. Укорачивающая остеотомия ухудшает состояние таких пациентов в плане усугубления т.н. синдрома разной длины ног.

Другим направлением является внешний остеосинтез. Возможности внешнего остеосинтеза в плане возможностей коррекции по величине и виду деформации (в том числе и с целью удлинения) практически не ограничены. Этому методу посвящено несколько серьезных монографий и руководств. В них очень подробно описана техника применения внешних фиксаторов, выполнения остеотомии, определение выбора уровня остеотомии. Однако коррекция вальгусной деформации у взрослых уделено очень мало внимания.

В данной работе на этапе выбора методики коррекции деформации рассматривались разные варианты. Однако было принято однозначное решение о приоритетном использовании внешнего остеосинтеза, поскольку он имеет несколько существенных преимуществ:

– малая инвазивность и травматичность;

– неограниченные возможности в плане коррекции деформации любого вида и величины;

– возможность постепенной коррекции (gradually correction);

– возможность удлинения сегмента;

– стабильная фиксация, обеспечивающая раннюю функциональную нагрузку, что позволяет выполнять операции сразу на обеих конечностях.

На современном рынке представлено большое количество конструкций для внешнего остеосинтеза. Для коррекции многоплоскостных многоуровневых деформаций, которые преобладали у пациентов в рассматриваемых группах, обязательным условием было наличие замкнутого контура. Выбор остановили на кольцевых фиксаторах типа Илизарова. Это не единственные конструкции с замкнутым контуром, которые используются для коррекции деформаций. Можно выделить аппарат OrtoSuv (Соломин Л. Н. с соавт.) [22]. Возможности этих аппаратов идентичны. Достоинством аппаратов типа Илизарова является: простота, компактность, относительно низкая стоимость.

Необходимо отметить, что та модификация, которая применялась в данном исследовании, является глубоко модернизированной версией классического аппарата Илизарова. Принципиальной отличительной особенностью является использование в качестве чрескостно проводимых элементов т.н. стержней-шурупов. Поэтому по данному признаку используемые аппараты были спице-стержневыми или даже только стержневыми, без использования спиц.

Процедура коррекции состояла из нескольких основных этапов:

– операция (остеотомия + внешний остеосинтез);

– постепенная коррекция в послеоперационном периоде;

– фиксация в аппарате до полной консолидации костных фрагментов;

– демонтаж аппарата Илизарова.

Отдельного обсуждения требует выбор метода остеотомии, коррекции и фиксации. Техника выполнения остеотомий формировалась на протяжении многих десятилетий. Г. А. Илизаровым была предложена методика т.н. кортикотомии, при которой кость, независимо от величины и диаметра, пересекается узким долотом, которое вводится веерообразно [28]. Выполнялась такая остеотомия через небольшой прокол мягких тканей, т. е. закрыто. В современной англоязычной и отечественной литературе широкое распространение получил термин «open wedge osteotomy» («открытая клиновидная остеотомия») [103; 164]. Этот термин отражает геометрию концов фрагментов после пересечения кости – концы проксимального и дистального фрагмента образуют открытый угол. Таким образом, во всех случаях выполняли «закрытую» остеотомию по технике пересечения кости и «открытую» – по геометрии костных фрагментов.

Использование внешнего аппарата в качестве метода коррекции положения отломков и их фиксации позволяло выполнять точное выведение оси сегмента в правильное положение, ориентируясь на внешний вид конечности. На рисунке 19 представлена серия фотографий, отражающая процесс постепенного выведения механической оси нижней конечности на примере коррекции вальгусной деформации бедренной кости.

Рисунок 19 – Изменение положения механической оси нижней конечности на примере коррекции вальгусной деформации бедренной кости (слева направо – постепенное выведение оси в нормальное положение).

 

Необходимо отметить особенности предоперационного планирования, которые существенно отличаются от тех принципов, которые применяются при использовании накостного остеосинтеза. При использовании пластинок необходимо исключительно точное и сложное планирование, которое в силу определенных технических трудностей во время операции не всегда позволяет достичь точной коррекции.

При использовании аппарата Илизарова нет необходимости в предоперационном планировании как таковом. Единственное, что требуется – определить сегмент, на котором необходимо выполнить остеотомию на оптимальном уровне.

Можно достичь точной коррекции, выполнив остеотомию на разных уровнях. На рисунке в качестве примера показано, что можно «сдвинуть» механическую ось нижней конечности в правильное положение, выполнив остеотомию на разных уровнях. Но при этом необходимо учитывать, что чем ближе к суставу выполняется остеотомия, тем менее стабильной будет фиксация и, соответственно, точность коррекции. В послеоперационном периоде в таком случае необходимо будет ограничивать нагрузки. Кроме того, т.н. надмыщелковая остеотомия фактически является внутрисуставной, что при хорошей рентгенологической картине является фактором повышения рисков осложнений, связанных с нарушением трофики и делает непредсказуемым отдаленный результат. Поэтому нашей принципиальной позицией является выбор остеотомии на значительном расстоянии от щели коленного сустава (Рисунок 20).

Постепенная коррекция осуществляется неравномерной дистракцией в разных направлениях. С той стороны, куда был открыт угол деформации, т.е. с наружной поверхности, дистракцию осуществляли в темпе 1–2 мм в сутки до полного восстановления нормального положения оси конечности. Если в силу определенных причин после восстановления формы требовалось удлинить конечность (например, при разной длине ног), то дистракцию продолжали равномерно по всем стержням аппарата.

При выраженной деформации окончательная коррекция обычно достигается в течение 1,5–2 месяцев после операции, после чего внешний аппарат сохраняет лишь фиксирующую функцию. На Рисунках 21 и 22 представлен внешний вид и рентгенограммы пациента с вальгусной деформацией и укорочением на 2 см левого бедра в разные сроки после операции.

Примечание: слева – КТ нижних конечностей по всей длине пациента с вальгусной деформацией левой бедренной кости. Справа – пример нормального положения механической оси нижней конечности при моделировании коррекции на разных уровнях. Оптимальным является выполнение остеотомии на значительном расстоянии от щели коленного сустава (крайнее правое фото).

Рисунок 20 – Пример восстановления нормального положения механической оси нижней конечности при выполнении остеотомии на разных уровнях.

Рисунок 21 – Внешний вид пациента 22 лет с вальгусной деформацией и укорочением левого бедра до операции (а), через 2 недели после операции (б), через 4 недели после операции (в) и через 8 недель после операции (г)

Рисунок 22 – Рентгенограммы пациента 22 лет с вальгусной деформацией и укорочением левого бедра до операции (а), через 2 недели после операции (б), через 6 недель после операции (в) и через 5 месяцев после операции (г)

 

Как уже отмечалось, планирование операции, в отличие от методов одномоментной коррекции с использованием внутреннего остеосинтеза, не требует и не предполагает измерения углов деформации и величины предполагаемой коррекции. При использовании внешнего остеосинтеза планирование заключается в выборе сегмента для коррекции (бедро или голень), а также в оптимальной компоновке аппарата Илизарова для того, чтобы с минимальными сложностями выполнить исчерпывающую коррекцию и создать условия для сохранения пациентам качества жизни в процессе лечения. Желательным (но не обязательным) условием является предоперационная компоновка аппарата таким образом, чтобы угол деформации кости, угол коррекции и угол наклона колец аппарат Илизарова имел одинаковую величину (Рисунок 23).

Основным критерием полноты коррекции является контроль внешнего вида, дополненный рентгенографией. Внешний вид конечности – основной критерий, поскольку первичная диагностика основана именно на этом признаке. Отклонение стопы и точки положения лодыжек от средней линии тела – это тот критерий, который лег в основу определения самой вальгусной деформации. Рентгенологический контроль обязателен, но он является дополнительным методом диагностики (Рисунок 24).

Рисунок 23 – Соответствие угла деформации кости (слева), угла наклона колец аппарат Илизарова (в центре) и угла коррекции (справа)

Рисунок 24 – Соответствие внешнего вида и рентгенологических показателей. Слева – внешний вид до коррекции и после, справа – рентгенограммы до коррекции и после. Отмечается практически полная идентичность диагностики полноты коррекции по внешнему виду и по рентгенограммам

 

Что качается выбора уровня остеотомии, то в отличие от внутреннего остеосинтеза, ориентированного на геометрию и дизайн металлоконструкций, когда предоперационное планирование направлено на точное определение уровня остеотомии, находящегося в точке пересечения анатомических осей проксимального и дистального фрагмента, при внешнем остеосинтезе используются другие критерии.

В основу планирования заложен принцип обеспечения стабильной фиксации и профилактики возможных осложнений. Специфическим осложнением операций на бедре является контрактура коленного сустава при выполнении околосуставных вмешательств. Поэтому всегда старались отступить как можно дальше от сустава, вплоть до границы нижней и средней трети. Это также обеспечивало стабильную фиксацию путем проведения максимально возможного количества спиц и стержней.

Использование внешнего аппарата в качестве метода коррекции положения отломков и их фиксации позволяло выполнять точное выведение оси сегмента в правильное положение, ориентируясь на внешний вид конечности. Особенно важна была точная и симметричная коррекция при двусторонней деформации (Рисунок 25).

Примечание: слева – внешний вид до операции; в центре – внешний вид после коррекции; справа – рентгенограммы обеих голеней в прямой проекции в процессе фиксации аппаратом Илизарова (черными линиями показано изменение осей проксимального и дистального фрагментов большеберцовых костей после остеотомии).

Рисунок 25 – Пациент К., 36 лет, с двусторонней
Х-образной формой нижних конечностей

 

Обсуждая технику выполнения указанных операций на голени, следует отметить необходимость сохранения правильных взаимоотношений берцовых костей. При выведении большеберцовой кости в правильное положение, ее ось ангуляции расположена медиальнее оси ангуляции малоберцовой кости. Соответственно, неизбежно должно произойти нарушение взаимного расположения этих костей либо в области межберцового сустава, либо межберцового синдесмоза. Клинически такая дислокация обычно не проявляется, однако необходимо принять меры, направленные на профилактику дислокации малоберцовой кости по отношению к большеберцовой [28]. Такой мерой является остеотомия малоберцовой кости и обязательная фиксация ее головки в проксимальном отделе и наружной лодыжки – в дистальном, как это делается при удлиняющих операциях (Рисунок 26) [1; 28].

Рисунок 26 – Необходимость фиксации малоберцовой кости в проксимальном и дистальном отделе (зона проведения спиц через обе кости показана стрелками)

 

Для понимания процессов формирования регенерата в зоне остеотомии большеберцовой и малоберцовой кости необходимо представлять себе геометрию обеих костей. При вальгусной деформации малоберцовая кость находится на вогнутой поверхности. При коррекции фактически происходит удлинение малоберцовой кости. Если в зоне остеотомии большеберцовой кости формируется регенерат треугольной формы, то в зоне остеотомии малоберцовой кости – регенерат четырехугольной (трапециевидной) формы (Рисунок 27).

Примечание: слева – исходная форма костей, справа – после коррекции. Регенерат большеберцовой кости имеет треугольную форму, регенерат малоберцовой кости – четырехугольную.

Рисунок 27 – Схема формирования регенерата
большеберцовой и малоберцовой кости

Таким образом, рассматриваемый в данной работе в качестве основного метод внешнего остеосинтеза аппаратом Илизарова имеет расширенные возможности в плане коррекции многоплоскостных деформаций, независимо от их величины и локализации.